グランドホーム　ゆとりえ

お名前※
ふりがな※
ご住所	〒（半角数字　例：535-0022 ）
お電話番号	（半角数字　例：06-6955-7077）
メールアドレス※	（半角英数字）
生年月日	大正　昭和　：　年
性　別	男　女
資料請求※	請求する　請求しない
何でお知りになりましたか？	新聞　インターネット　チラシ　ダイレクトメール看板　知人・友人・ご家族その他：
今後（老後）のお住まいについて。	気に入ったところがあればすぐにでも今すぐではないが将来的には参考のためにその他：
入居検討対象者はどなたですか？	ご本人　配偶者　父　母　祖父　祖母その他：
その方のご年齢は？	歳
立地について。	良い　普通　悪い
体験入居を希望されますか？	希望する　考えていない
お問合せ内容	ご意見・ご質問等があればご記入ください。

ご記入いただきましたお客様の個人情報保護につきましては、細心の注意を払って扱います。
グランドホームゆとりえに於ける郵便等による資料送付、イベントのご案内目的に利用させて頂きます。
他の目的には一切利用いたしません。